走出肝硬化诊断和治疗的误区

    二、肝硬化早期和晚期不能等同于肝功能代偿期和失代偿期

    他们认为过去那种简单的把肝硬化分成代偿期和失代偿期的分类方法对于指导临床治疗、判断最终结果是有缺陷的。例如：同样是代偿期肝硬化，虽然肝功能都在正常或基本正常范围，但有的患者从影像学角度观察，肝脏可能仅仅发生了轻度萎缩，有的肝硬化患者肝脏已经发生了严重的萎缩，但患者肝功能却都是正常的，这样的所谓“代偿期肝硬化”患者虽然肝功能暂时正常，一旦遇到某些突发事件如感染、发烧，持续性腹泻等疾病，极有可能在短时间内出现腹水、上消化道出血，甚至是肝昏迷的失代偿期肝硬化的严重表现。而那些仅从肝穿刺的组织病理诊断为肝硬化，影像学检查肝脏仅仅是有着轻微硬化改变的代偿期肝硬化患者，如果也出现感染、发烧，持续性腹泻等突发疾病，则很难出现腹水、上消化道出血、肝昏迷等严重并发症。同样是代偿期肝硬化，预后和临床表现却有着天壤之别。二位医师根据自己的治疗经验指出：有些“失代偿期肝硬化”也存在巨大差异，例如：同样出现腹水或上消化道出血的失代偿阶段肝硬化，有的患者肝脏仅发生轻度或中度萎缩，经治疗，这样的肝脏发生近乎完全性的逆转。肝脏严重萎缩的失代偿阶段肝硬化腹水或上消化道出血患者，经过精心、系统治疗以后，肝功能恢复正常，血凝四项和肝纤维四项恢复正常，乙肝和丙肝病毒也得到有效的免疫清除，但你即使再怎样治疗，影像学检查上，也很难看到这样的肝脏会发生明显的逆转。

    三、对肝硬化诊断分期的个人意见

    他们认为：还是以早期和晚期作为肝硬化分期方法更适合他们自己的临床治疗实践，而把晚期肝硬化，根据肝功能处于代偿和失代偿状态、肝脏萎缩程度和是否有并发症，结合国际上通用的Child-pugh分级标准等，详细的分类为：晚期肝硬化肝功能代偿阶段、晚期肝硬化肝功能失代偿阶段1、2、3、4级。真正意义上的早期肝硬化，肝功能肯定是在代偿期（除非发生重症肝炎或亚急性肝坏死，才可能使肝功能处于失代偿期）。早期肝硬化的诊断主要依靠肝穿刺的病理结果和影像学改变，肝穿刺虽然是诊断肝硬化的金标准，但一次肝穿刺结果，却往往因为肝穿刺取样的局限性而有着很大的不确定性，且不能被绝大多数患者所接受，因此，无创性影像学检查就显得尤为重要。2007年广州南方医院候金林教授等根据超声波检查，结合肝穿刺结果，对早期肝硬化诊断提出新的证据。经过对432例慢性乙肝患者肝组织病理学诊断及超声波表现的回顾性研究结果显示：“肝内血管走行诊断早期肝硬化的特异度98.3%，阳性似然比达到11.06，一般认为似然比高于10时可确诊疾病，因而肝内血管形态学异常不失为早期肝硬化确诊指标”。因此，肝脏内血管走行是否清晰，在排除其他因素后，是诊断早期肝硬化的最敏感指标。二位医师在临床治疗当中曾遇到数例被诊断为慢性乙肝而未被诊断为肝硬化的患者，B超检查脾厚度≥4厘米，肝脏边缘角变钝，肝内血管走行显示不清或紊乱，因其他疾病进行的腹部手术中发现，这类患者的肝脏已经发生硬化，有的甚至硬化还相当严重（俗称‘菠萝肝’）。在肝内血管显示不清的情况下，多数患者的脾脏增厚4厘米或大于4厘米。他们经过1－4个疗程治疗后，患者脾脏厚度可以完全恢复到正常（3.8cm以下），肝内血管也恢复正常。因此认为：如果慢性乙肝患者，超声检查患者脾脏厚度≥4公分，肝内血管走行不清晰，肝边缘角变钝，在排除脂肪肝等其他疾病引起肝脏内血管走行不清情况下，诊断早期肝硬化的根据是比较充分的，从临床治疗学的角度考虑，对患者积极地进行前瞻性治疗，也是有百利而无一害。

    有些人把下述检查结果判断为早期肝硬化：1、肝功能在正常范围；2、B超检查：肝脏包膜稍欠光滑，门静脉内径≥1.4cm，脾脏厚度≥4.0cm；3、血常规检查：血小板稍低或在正常范围。在没有大样本肝穿刺组织病理检查结果来加以证明的情况下，做出早期肝硬化的诊断，是缺乏依据的。二位医师认为，出现上述的检查结果中的绝大多数肝硬化患者，应该属于晚期肝硬化、肝功能代偿阶段的患者。